Aanmeldformulier INPrEP

Laat hieronder uw gegevens achter indien u in aanmerking zou willen komen voor zorg en begeleiding bij informeel PrEP gebruik. Tevens kunt u zich aanmelden, indien u zou willen starten met PrEP. Wij bieden dan een screening aan, en indien positief, kunnen we overgaan tot het voorschrijven van PrEP.

Er is plek voor 250 informele PrEP gebruikers. Het is bij grootschalige aanmelding onduidelijk wanneer en of u daadwerkelijk een afspraak kan krijgen

Let op: GGD Amsterdam verstrekt zelf geen PrEP, maar schrijft dit wel voor indien de screening een positieve uitkomst heeft. De kosten voor de PrEP draagt u zelf.

Kijk voor meer info op http://www.ggd.amsterdam.nl/infectieziekten/soa-hiv-sense/prep/inprep/

Het formulier is beveiligd en uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Persoonsgegevens

Geslacht
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Telefoonnummer
E-mailadres

Algemene voorwaarden

Extra informatie

Heeft u in de laatste 6 maanden PrEP gebruikt of gebruikt u nu PrEP?
Welke pillen gebruikt u als PrEP (of indien u nog niet gebruikt: welke pillen heeft u reeds in bezit om te gebruiken)?
Hoe komt u/ kwam u aan PrEP?
Wilt u per e-mail een kopie ontvangen van deze aanmelding ontvangen?